LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES)

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmunitaria, multisistémica y episódica, caracterizada por la inflamación vascular generalizada y del tejido conectivo, y por la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA), especialmente los anticuerpos antiADN de doble cadena1 . El LES en la infancia puede aparecer a cualquier edad, con un pico de incidencia a los 12 años, siendo infrecuente antes de los cinco años de edad.

Características clínicas

Puede causar una gran variedad de cuadros clínicos dependiendo de los orgános predominantemente afectados

Clásicamente, hay fiebre, malestar, anemia, pérdida de peso dolores articulares y erupción

El compromiso renal es común, se evidencia proteinuria y hematuria asociados a menudo con HTA

La “erupción en mariposa” es típica del LES.

• Mucocutáneas: eritema malar, lupus discoide, eritema periungueal, fotosensibilidad, alopecia, úlceras orales y nasofaríngeas.

• Musculoesqueléticas: poliartralgias y artritis, tenosinovitis, miopatía, necrosis aséptica.

• Vasculares: fenómeno de Raynaud, lívedo reticularis, trombosis, eritromelalgia.

• Cardiológicas: pericarditis y derrame pericárdico, miocarditis, endocarditis de Libman-Sacks.

• Pulmonares: pleuritis, neumonitis basilar, atelectasias, hemorragia pulmonar.

• Gastrointestinales: peritonitis, disfunción esofágica, colitis.

• Hepatoesplénicas: Hepato-esplenomegalia, adenomegalias

• Neurológicas: síndrome orgánico cerebral, convulsiones, psicosis, corea, accidentes cerebrovasculares, polineuroitis y neuropatía periférica, parálisis de pares craneales, psuedotumor cerebri.

• Oculares: exudados, papiledema, retinopatía. • Renales: glomerulonefritis, síndrome nefrótico, hipertensión, proteinuria, cilindruria, hematuria.

Las manifestaciones bucales incluyen ulceración, xerostomía como consecuencia del síndrome de sjörden y lesiones que simulan un liquen plano. Las reacciones liquenoides también pueden surgir como consecuencia de la medicación del paciente.

Diagnóstico

Los criterios del Colegio Americano de Reumatologia para el LES, se basan en la presencia de al menos 4 de las siguienes características:

• ·         Erupcion malar
• ·         Erupcion discoide
• ·         Fotosensibilidad
• ·         Úlceras bucales
• ·         Artritis
• ·         Serositis (pleuritis o pericarditis)
• ·         Trastorno renal, neurológico, hematológico o inmunológico

El LES se confirma por la serología (anticueros anti-ADN de doble hebra o anticuerpos anti-Sm) y biopsia cutánea o renal con tinción por inmunofluorescencia.

Importancia en la atención odontológica

• ·         Las lesiones bucales incluyen aéreas eritematosas, erosiones, ulceras o lesiones blancas que simulan liquen plano
• ·         El síndrome de Sjögren esta asociado en hasta 30% de los casos
• ·         El manejo con antialarmicos tales como la hidroxicloroquina pueden predisponer a reacciones liquenoides en pacientes susceptibles
• ·         El manejo con corticoesteroides puede predispones al shock addisoniano, y la elevación del esteroide será deseableen algunos pacientes que serán sometidos a procedimientos dentales invasivos
• ·         Pueden tener daño endocárdico, enfermedad renal y tendencia hemorrágica debido a la trombocitopenia, que pude afectar la prestación del tratamiento dental
• ·         Algunos pacientes tienen un síndrome antifosfolípido asociado, y en consecuencia pueden tomar anticoagulantes como la wafranina.

EMBARAZO

*Afecta los sistemas endocrino, cardiovascular y hematológico, a menudo l actitud, el humor o la conducta

*Las hormonas sexuales, la prolactina y las tiroideas se elevan, pero los niveles de la hormona leutinizante (LH) y la foliculoestimulante (FSH) descienden. Las consecuencias pueden incluir:

    -Pigmentación profunda, particularmente en pezones y a veces en cara (cloasma) u otra localización (melasma)

    -Glucosuria e intolerancia a la glucosa

    -Elevación en el volumen sanguíneo y gasto cardiaco, asociados con taquicardia

Las complicaciones médicas pueden incluir:

• ·         HTA: puede ser asintomática pero cuando está asociada a edema y proteinuria (preeclampsia), puede culminar en eclampsia (HTA, edema, proteinuria y convulsiones) que puede ser fatal y peligroso para el feto
• ·         Hipercoagulabilidad de la sangre; puede conducir a trombosis venosa
• ·         Diabetes gestacional
• ·         Anemia
• ·         Síndrome de hipotensión supina: se tornan hipotensos si se colocan en posición supina y el útero grávido comprime la vena cava inferior

Importancia en la atención odontológica

• Las manifestaciones bucales incluyen la gingivitis y  se asocia con las hiperplasias inflamatorias (granulomas piogénicos) a menudo llamados “épulis del embarazo”, que pueden requerir su escisión después del embarazo
• El embarazo puede evitar temporalmente la estomatitis aftosa recurrente en los individuos susceptibles a esta condición
• La paciente debe ser protegida en lo posible de infecciones, fármacos y radiografías.
• Las técnicas de sedación intravenosa e inhalatorias es mejor evitarlas debido a los posibles efectos teratogénicos y los efectos sedantes potenciales en el feto, igualmente los anestésicos generales.
• La radiografía debe evitarse principalmente en el primer trimestre, aunque es improbable que la radiografía dental constituya un riesgo significativo
• El tratamiento dental es mejor realizarlo durante o después del segundo trimestre
• La atención odontológica electiva debe evitarse en el último mes del embarazo, pues es incomodo para la paciente. Si el tratamiento s necesario en esta etapa del embarazo, la paciente no debe ser tratada en posición totalmente supina puesto que puede comprometer el retorno venoso.
• La investigación no ha podido establecer un vínculo entre el uso de la amalgama y la enfermedad sistémica en el embarazo

Fármacos utilizados en odontología que deben ser evitados en el embarazo

• ·         AINES, Aspirina: Tendencia a la hemorragia, HTA pulmonar persistente, cierre prematuro del conducto arterioso
• ·         Carbamazepina: Defectos del tubo neural, deficiencia de la vitamina K y tendencia a la hemorragia
• ·         Fosfato de codeína: Depresion respiratoria
• ·         Corticoesteroides: Supresión sprarrenal, retrazo del crecimiento
• ·         Diazepam: Hendidiras del labio/paladar
• ·         Felipresina: Oxitócico
• ·         Fluconazol, óxido nitroso (dosis elevadas repetidas): Anomalías congénitas
• ·         Prilicaína: Metahemoglobinemia
• ·         Tetraciclinas: Pigementacion en dientes y huesos
• ·         Vancomicina: Toxicidad

Prevención

La paciente debe acudir a consulta dental como parte de su programa preeconcepcional. El dentista debe establecer medidas para lograr una boca saludable, así como una higiene bucal óptima.

Complicaciones bucales y manifestaciones clínicas:

Gingivitis: Es la complicación más común, ocurre en la encía margina o interdental durante el segundo mes de gestación; se debe a una respuesta inflamatoria exagerada a irritantes locales y a la deficiente higiene oral.

Granuloma piógeno o épulis gravídico: La localización más común es la papila interdental; es asintomático, fácilmente sangrante con el simple cepillado dental. Se presenta alrededor del segundo mes de gestación y continua hasta después del nacimiento, momento en el cual presenta regresión hasta un estado normal. Si la lesión es persistente o sangra demasiado es posible la extirpación quirúrgica o por laser.

Caries: El embarazo no contribuye por si solo a la formación de caries; esto se atribuye a la presencia de bacterias cariogénicas, a la presencia de carbohidratos fermentables y la escasa higiene bucal.

Movilidad dental: Es poco común y puede ser localizada o generalizada. Se relaciona más con el grado de enfermedad periodontal y los cambios en el ligamento periodontal, así como algunos cambios en la pared ósea. Todos son reversibles.

Pérdida de dientes

Guías de manejo

• ·         Si el tratamiento pone en riesgo a la madre y al bebé, difiéralo hasta después del nacimiento, si es posible.
• ·         Si no es posible diferir un procedimiento, comentar con el ginecoobstreta y tomar una decisión en conjunto.
• ·         Evitar el uso de medicamentos con potencial teratogenico, según la clasificación de la FDA.
• ·         Si se requiere sedación con óxido nitroso, usar oxígeno en concentraciones altas.
• ·         No mantenga a la paciente en posición supina por largo tiempo
• ·         Ayude a reducir la ansiedad

Tratamientos dentales (recomendaciones)

Primer trimestre

• ·         Vigilancia de PDB
• ·   Los tratamientos dentales no urgentes se deben evitar por la posibilidad de malformaciones congénitas al emplear ciertos fármacos.

Segundo trimestre

• ·         Es el periodo de lección para realizar los tratamientos dentales
• ·      Los procedimientos quirúrgicos se diferirán si es posible hasta después del nacimiento
• ·         Se deben controlar los problemas existentes y efectuar prevención.

Tercer trimestre

• ·     Al inicio de este trimestre se puede realizar tratamientos de urgencia consultando siempre con el especialista
• ·         Al final del trimestre se difieren los procedimientos por la incomodidad de la posición en el sillón dental
• ·    En caso necesario, se recomienda un tratamiento dental evitando tiempos prolongados en el sillón para no ocasionar el síndrome de hipotensión supina.

ARTRITIS REUMATOIDE (AR)

Es una enfermedad multisistémica, inflamatoria, crónica mediada inmunológicamente, que ocurre en los individuos con predisposición genética.

La etiología es desconocida pero es autoinmune y se caracteriza por la presencia del factor reumatoide (FR) que forma inmunocomplejos y conduce a la activación del complemento, inflamación sinovial y enfermedad articular destructiva

Las tres características patológicas principales de la AR son:

   -Serositis.

a.    Sinovitis de las articulaciones, vainas  tendíneas y bursas.

b.    Serositis de la pleura y del pericardio.

2      -Nódulos subcutáneos.

3          -Vasculitis.

Características clínicas

Es una poliartritis simétrica crónica principalmente de las articulaciones pequeñas de muñecas, manos y pies, y se caracteriza por el aumento de la rigidez articular (empeora por la mañana) además de dolor, inflamación, enrojecimiento, sensibilidad y limitación del movimiento.

Eventualmente las articulaciones afectadas se tornan fusiformes como resultado de la inflamación con pérdida muscular en cualquier lado. Puede desarrollarse la desviación cubital de los dedos y los pacientes pueden tornarse cada vez más inválidos.

Diagnóstico

Se basa en las características clínicas y:

• ·    Marcadores inflamatorios elevados (velocidad de eritrosedimentación [ESR] y proteína C reactiva [CRP])
• ·      Facto reumatoide positivo [FR]

·         Las características radiográficas incluyen:

• ·         Ensanchamiento del espacio articular (etapas incipientes)
• ·         Estrechamiento de los espacios articulares (etapas tardías)
• ·         Erosión (signo incipiente), destrucción y deformidad de la articulación
• ·         Osteoporosis periarticular

Manejo

Incluye:

·         Las medidas de soporte generales como férulas y aparatos para facilitar la movilidad, disminuir el dolor y preservar la función

·         Drogas:

• -        AINES y analgésicos simples
• -        Corticoesteroides: mediante inyecciones intraarticular en las fases agudas
• -        Fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedad (FAME): sulfazina, oro, penicilamina, minociclina y antimaláricos que retrasan la progresión de la enfermedad. El metotrexato, la azatioprina, la ciclosporina y la ciclofosfamida se utilizan para la enfermedad severa.

·         Cirugía: indicada para el reemplazo de las articulaciones severamente dañadas.

Importancia en la atención odontológica

• El síndrome de Sjögren secundario puede complicarse en aproximadamente 50% de los casos y la manifestación es principalmente bucofacial
• Los cambios radiológicos en la ATM son frecuentes, incluyendo las erosiones condilares, pero los síntomas son infrecuentes.
• La subluxación de la articulación atlantoaxial o la fractura de la apófisis odontoides es una complicación potencialmente catastrófica de la extensión repentina del cuello. Puesto que puede causar la muerte o una parálisis, se requiere del cuidado del posicionamiento del paciente, evitando los movimientos bruscos del cuello.
• La anemia puede complicar la AR y su tratamiento con AINES también puede predisponer a la hemorragia prolongada
• Los fármacos modificadores de enfermedad (ej, metotrexato) producen un grado de inmunosupresión, así como algunos pacientes pueden estar tratados bajo corticoesteroides. Los riesgos de infección y la posible necesidad de aumentar los esteroides deben ser considerados al momento de proporcionar el tratamiento odontológico

SÍNDROME DE SJÖGREN (SS)

Es una exocrinopatía autoinmune, con infiltrado linfocitico  de las glándulas lacrimales, salivales y otras glándulas exocrinas, y produce la destrucción de los acianos.

·         -El SS primario es la asociación de sequedad bucal (xerostomía) con ojos secos (queratoconjuntivitis seca) es ausencia de cualquier otra enfermedad del tejido conjuntivo

·         -El SS secundario es la asociación de sequedad bucal (xerostomía) con ojos secos (queratoconjuntivitis seca) y una enfermedad del tejido conjuntivo, generalmente artritis reumatoide

Características clínicas

1. Es una enfermedad multisitémica
2. La letargia marcada es un síntoma casi universal
3. El fenómeno de Raynaud (vasoespasmo arterial en manos y  pies) es común
4. El compromiso ocular puede incluir la sequedad (con la posibilidad de causar queratoconjuntivitis seca que puede deteriorar la vista) e inflamación de las glándulas lacrimales.
5. El compromiso bucal puede incluir sequedad, que puede ser tan severa como para causar trastornos funcionales, conduciendo a dificultades para comer, en la percepción del gusto deglución y habla, y la tumefacción de las glándulas salivales mayores. Esto puede ser debido a una variedad de causas: obstructivas, inflamatorias, infecciones o neoplásicas.
6. Otras superficies mucosas, incluyendo las vaginales y nasales, pueden presentar sequedad
7. Las manifestaciones extraglandulares incluyen:

• ·         Compromiso articular
• ·         Enfermedad pulmonar y renal
• ·         Neuropatía periférica
• ·         Afecciones gastrointestinales
• ·         Trastornos tiroideos autoinmunes

Diagnóstico

Criterios de Vitali y col. (2002)

• ·         Síntomas oculares: Sequedad >3/12; sensación de arenilla; requiere el uso de lagrimas artificiales
• ·         Síntomas bucales: Sequedad >3/12, tumefacción de la glándula salival; requiere líquidos para ayudar la deglución
• ·         Signos oculares: Schirmer >5mm/5min; tinción con Rosa de Bengala/Verde Lisamina positivo
• ·         Histología: Biopsia de la glándula salival labial (sialadenitis linfocítica focal)
• ·         Compromiso objetivo de la glándula salival: índice de flujo >1.5mL/15min; sialografía (sialectasia), escintigrafía (evaluación funcional de la glándula)
• ·         Autoanticuerpos*: SS-A [anti-Ro] y/o SS-B [anti-La] positivo

*Diagnóstico con 4 a 6 características con al menos uno de los positivos marcados

Manejo

El manejo es sintomático:

Para la boca seca puede ayudar los sorbos de agua o bebidas sin azúcar, chupar hielo o usar saliva artificial o sialogogo local

Sialogogos sistémicos (antagonistas muscarínicos) tales como pilocarpina o cevimelina

El cuidado dental preventivo es importante mediante la adopción de buenas prácticas de higiene bucal

Importancia en la atención odontológica

Efectos de xerostomía persistente, pueden incluir:

·         Dolor: debido a la atrofia de la mucosa y candidiasis

·         Función bucal alterada:

-        Dificultad en el habla, deglución o manejo de dentaduras

-        Cambios del gusto

·         Infecciones:

-        Caries acelerada, particularmente en superficies lisas

-        Candidiasis

-        Sialadenitis (bacteriana ascendente)

·         Tumefacción de las glándulas salivales mayores

·         Linfomas no-Hodgkin de células B (MALT-omas: linfoma de tejido linfoide asociado a la mucosa)

DIABETES MELLITUS
Fisiopatología
Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglicemia, consecuencia de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina
Etiología
Genética - Insulinoresistencia Factores de riesgo: §  Edad mayor de 45 años §  Obesidad o sobrepeso §  Familiares de primer grado con diabetes §  Pertenencia a un grupo étnico de alta prevalencia §  Bajo peso al nacer §  Sedentarismo §  Exceso de alimentos energéticos (grasas, azúcares) §  Exceso de alimentos con alto índice glucémico y bajos en fibras §  Antecedente de diabetes gestacional o de recién nacidos macrosómicos §  HTA
Epidemiología
Ya es la diabetes la principal causa de muerte en nuestro país pues representa 13.6% de todas las defunciones y una tasa de 63 por 100,000 habitantes, lo que significa un incremento de 22% en los últimos 5 años. Además, detrás de muchas de las muertes cardiovasculares y cerebrovasculares también se encuentra la diabetes. Es una de las principales causas de discapacidad laboral, de ceguera, amputaciones e insuficiencia renal.  La prevalencia actual en México es cercana a 10% entre los adultos y va aumentando la frecuencia de DM2 en niños.
Cuadro Clínico
Polidipsia Poliuria Sequedad de boca y otras mucosas Polifagia Astenia Pérdida de peso Deshidratación	Somnolencia Obnubilación Visión borrosa Prurito genital Disfunción eréctil Neuropatía
Manifestaciones orales
Pulpitis / Parodontitis / Parodontosis
Complicaciones
Cetoacidosis Acisosis láctica			Hiperosmolaridad Hipoglucemia Infecciones
Secuelas
Macroangiopatias à HTA, infarto, derrame cerebral, aterosclerosis, cardiopatía isquémica, enfermedad vascular y periférica Microangiopatias/Microvascularesàretinopatías, glaucoma, catarata			Nefropatías y manifestaciones orales Neuropatías à desmielinización del sistema nervioso periférico, pie diabético Micosisà onicomicosis y Candida albicans oral o vaginal
Medios de diagnostico
·         Glucosa en sangre ≥ 200 mg/dl ·         Hemoglobina glucosada ·         Curva de tolerancia a la glucosa ·         Glicemia de ayuna alterada los valores normales son entre 100 y 125 mg/dl
Tratamiento
▪Descontrol agudo → Insulina ▪Diabetes 1 → Insulina ▪Diabetes 2 al iniciar insulina → Insulina + hipoglucemiante ▪Diabetes 2 delgado → Sulfonilurea o glinida ▪Diabetes 2 obeso → Melformina ▪Diabetes esteroidea → Insulina o tiazolidinediona ▪Evolución prolongada → Sulfonilurea o glinida ▪Falla a hipoglucemiantes bucales → Insulina		▪Fracaso a metformina → Sulfonilurea o glinida ▪Hiperglucemia posprandial → Inhibidor de alfaglucosidas ▪Moderada en ancianos → Glimepirida o glinida ▪Necesidad de acción hipoglucemiante → Tiazolidinediona u otra combinación adicional ▪Neuropatía → Tiazolidinediona ▪Todos → Dieta y ejercicio

Fisiopatología

OBESIDAD
Definición
La obesidad es un síndrome de evolución crónica, caracterizado por un aumento generalizado de la grasa corporal que se asocia a co-morbilidades que deterioran la calidad y reducen las expectativas de vida.
Etiopatogenia
Aumento de la Ingesta Calórica Factores ambientales: Los patrones culturales, las influencias sociales y los hábitos adquiridos influyen significativamente en la conducta e ingesta alimentaria. Los mecanismos reguladores de las sensaciones de hambre y saciedad están sobrepasados por estímulos sensoriales que estimulan el apetito. La ingesta excesiva de energía es la consecuencia de un desorden del apetito y de la conducta de comer que es un acto consciente resultante de la integración de estimulos endógenos y exógenos a nivel de la corteza cerebral. Condiciones y patologías asociadas: En la mujer, es frecuente el inicio de la obesidad con un aumento de ingesta durante el embarazo. También puede aparecer obesidad en relación a trastornos psiquiátricos con ansiedad, compulsión, depresión o con algunos tratamientos (antidepresivos tricíclicos). Existen raros casos de lesiones hipotalámicas que comprometen los centros reguladores del apetito	Menor Gasto Calórico Factores ambientales: Para muchos autores la reducción de la actividad física el la principal causa del aumento de la obesidad en el mundo occidental. La genética estaría condicionando una suceptibilidad y la ingesta promedio a nivel de poblaciones no ha variado tanto en las últimas décadas. En cambio, el sedentarismo sí se ha acentuado con una menor exigencia física en la actividad laboral y mucha recreación sin ejercicio (TV, automóvil, etc...) Patologías asociadas: El hipotiroidismo reduce el gasto y puede favorecer la obesidad, pero como causa única y principal es muy poco frecuente (< 5% en mujeres y muy rara en hombres). Las patologías del ap. locomotor también reducen el gasto por limitación en la actividad física
CO-MORBILIDADES
1)    Relacionadas al exceso de peso: -        Osteoartritis (rodillas, tobillos, columna lumbar) -       Disnea (mala tolerancia al ejercicio -       Síndrome de apnea-hipoapnea obstructiva del sueño (SAHOS) -       Reflujo gastroesofágico -       Hernias (inguinales, incisionales) -       Intertrigo y micosis en pliegues cutáneos -       Incontinencia urinaria (especialmente en la mujer) -       Várices y edema en piernas -       Pseudotumor cerebral -       - Enfermedades psiquiátricas (depresión, bulimia)	2) Relacionadas a alteraciones metabólicas: -          Diabetes mellitus tipo 2 (e intolerancia a la glucosa) -       Hipertensión arterial - Dislipidemias -       Estrato-hepatitis no alcohólica (NASH) -       Sindrome de ovario poliquístico en mujeres en edad fértil -       Gota (hiperuricemia) -       Enfermedad aterosclerótica (coronaria, cerebral y periférica) * -       Cáncer (mama, colon) -       - Litiasis biliar
Diagnósticos
IMC ·         Sobrepeso 25,0 – 29,9 ·         Obesidad grado I 30,0 – 34.9 ·         Obesidad grado II 35,0 – 39,9 ·         Obesidad grado III (mórbida) ≥ 40	El perímetro de cintura se considera elevado: ·         Hombres > 102 cm ·         Mujeres > 88 cm

Síndrome metabólico

• ·         Diabetes mellitus tipo 2 (e intolerancia a la glucosa)
• ·         Hipertensión arterial
• ·         Dislipidemias
• ·         Estrato-hepatitis no alcohólica (NASH)
• ·         Sindrome de ovario poliquístico en mujeres en edad fértil
• ·         Aumento de factores pro-trombóticos (PAI-1, fibrinógeno)
• ·         Gota (hiperuricemia)
• ·         Enfermedad aterosclerótica (coronaria, cerebral y periférica)

Están relacionadas a resistencia a la insulina e hiperinsulinemia y algunos de ellos conforman el llamado Síndrome Metabólico (SM) que es una condición clínica (la mayoría de cuyos componentes se relacionad a resistencia a la insulina), con un riesgo aumentado de diabetes y de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica.