Antimicóticos

ANTIMICÓTICOS

Los fármacos antimicóticos se dividen en dos grupos:

•         Antimicóticos de aplicación sistémica, se administran por vía oral e intravenosa y se utilizan para el tratamiento de micosis subcutáneas, sistémicas y oportunistas.

•         Antimicóticos de aplicación local. Se utilizan en el tratamiento de micosis superficiales.

Mecanismo de acción

Los anti fúngicos actúan en diferentes blancos estructurales del hongo, por ejemplo: a) intervienen en la función de la membrana citoplasmática, b) intervienen en la síntesis de proteínas, c) actúan a nivel de ácidos nucleicos y e) inhiben el ensamblaje de los microtúbulos. Los polienos y los azoles son los fármacos más empleados en odontología y actúan a nivel de la membrana citoplasmática.

NISTATINA

Es un macrólido polieno producido por Streptomyces Noursei. Es muy tóxico.

Vías de administración: Vía oral (limpiar el intestino de Candida albicans) y tópica.

Indicación, dosis y presentación: Se utiliza únicamente en la candidiasis bucofaríngea, gastrointestinal, vaginal, cutánea y mucocutánea. Es útil en la candidiasis del paciente inmunodeprimido y en la del recién nacido y lactante.

Para aplicaciones típicas en piel se emplean pomadas, cremas y talcos. En mucosa vaginal se utilizan tabletas, crema y óvulos. En mucosa bucal puede usarse la suspensión de nistatina. El paciente debe usar colutorios de 4 a 6ml de suspensión de nistatina de 100 00 U/ml reteniendo por unos segundos el medicamento en la boca para después eliminarlo. Este procedimientos se debe realizar cuatro veces al día hasta dos días después de la desaparición de las lesiones candidaticas. Los neonatos y los lactantes deglutirán la suspensión, los primeros en una dosis de 1ml y los segundos, de 2ml.

La dosis que se maneja en adultos es de 250,000 a 500,000 UI 3 a 4 veces al día, en niños se recomienda una dosis de 500,00 UI cada 6 ó cada 8 horas.

El medicamento se presenta en suspensión de 500,000 UI, grageas de 500,000 UI, comprimidos vaginales de 1,000,000 UI y pomada de 100,000 UI/g

Reacciones adversas: Son muy raras las cuales no causan ningún problema.

Contraindicación: En pacientes hipersensibles al fármaco.

AZOLES

Los antimicóticos azoles son sustancias sintéticas, tienen buena eficacia por vía oral, pero su absorción se inhibe con los antiácidos. Se clasifican de acuerdo al número de átomos de nitrógeno en el anillo azol de cinco miembros. Actúan alterando las funciones enzimáticas del hongo al interferir con las síntesis del ergosterol, componente esencial de su membrana

IMIDAZOLES

Contienen dos átomos de nitrógeno y los medicamentos incluidos dentro de este grupo son ketoconazol, clotrimazol, oxiconazol, terconazol, feniconazol, isoconazol. Todos los imidazoles se administran por vía tópica a excepción de ketoconazol que también se administra por vía oral.

TRIAZOLES

Contienen tres átomos de nitrógenos. Tienen un espectro más amplio y son más eficaces que los imidazoles debido a que se metabolizan con mayor lentitud  y son menos tóxicos para la célula humana. Este grupo incluye al itraconazol, fluconazol y voriconazol.

CLOTRIMAZOL

Vía de administración: Aplicación tópica e inhalatoria

Indicación, dosis y presentación: La aplicación tópica se emplea para tratar candidiasis  vaginal y mucocutánea.

Para su aplicación en labios y para queilitis angular por Candida, se emplea la presentación en crema. En la queilitis angular están también presentes con frecuencia los estreptococos y estafilococos en cuyo caso se aplica el clotrimazol combinado con antibióticos. Una aplicación os o tres veces al día.

Candidiasis orofaríngea; se deja disolver en la boca una pastilla de 10mg de 3 a 4 veces por día o bien se hacen gargarismos con la solución durante el mayor tiempo posible o se aplica en forma de gel

Estomatitis por dentaduras postizas se aconseja  que apliquen la loción o gel en la superficie de  adaptación de la prótesis antes de usarla

Se presenta en crema, solución en nebulizador, aerosol y polvo (todos al 1% en envase de 30g o 30mL)

Reacciones adversas: Es bien tolerado pero  puede presentarse irritación local con sensación de hormigueo y quemazón

Contraindicación: En pacientes hipersensibles al fármaco y niños menores de dos años

KETOCONAZOL

Vías de administración: Vía oral y tópica. Un pH gástrico ácido altera su absorción

Indicación, dosis y presentación: Tratamiento de blastomicosis diseminada, histoplasmosis, tiñas, vulvovaginitis por cándida, candidiasis de boca y esófago, candidiasis mucocutánea crónica.

En candidiasis de boca y esófago la dosis es de 200mg una vez al día durante dos o tres semanas. Por ser irritante debe administrarse con alimentos

La dosis oral en adultos de 200-400mg/24h (dosis máxima 400mg/día), en niños 3.3-6.6mg/kg/día en una dosis. La dosis tópica de una aplicación al día, en casos graves dos veces al día.

Es presentado en tabletas de 200mg, óvulos de 400, crema, gel, polvo y champú al 2%, suspensión oral de 100mg/5mL.

Reacciones adversas: Las reacciones secundarias más comunes son gastrointestinales. También deprime la función androgénica y causa daño hepático (es hepatotóxico en administraciones mayores de 28 días, causa daño a partir de los 3 días)

Contraindicación: En pacientes hipersensibles al fármaco, insuficiencia hepática, embarazo y lactancia.

FLUCONAZOL

Vías de administración: Vía oral o intravenosa.

Indicación, dosis y presentación: Se utiliza principalmente para el tratamiento de candidiasis bucofaríngea, esofágica y vaginal, meningitis criptocócica e infecciones urinarias por cándida.

Candidiasis orofaringea y esofágica: 50mg una vez al día, en un periodo de 7 a 14 días.. En candidiasis de difícil control, resulta útil aumentar la dosis a 10mg una vez al día durante 7 a 14 días.

La dosis que se emplea es de 100mg por vía intravenosa cada 24 horas. En el tratamiento de la candidiasis vaginal se recomienda 150mg en una sola toma.

El fármaco se presenta en tabletas de 50, 100, 150mg; parenteral 2mg/ml en frasco de 100 y 200ml; suspensión oral de 50mg/5mL y 200mg/5mL

Interacciones: Prolonga el efecto hipoglucemiante de las sulfonilureas; potencializa a los anticoagulantes warfarínicos y cumarínicos; aumental la concentración plasmática y el efecto de la amitriptilina, benzodiacepinas, ciclosporina, fenitoína, haloperidol, corticoesteroides, zidovudina, celecoxib y losartán. Disminuye el aclaramiento plasmático de teofilina. La hidroclorotiazida aumenta su concentración, mientras que la rifampicina la disminuye.

Reacciones adversas: Se le han atribuido pocos efectos adversos.

Contraindicación: En pacientes hipersensibles al fármaco.

Infección por Candida

CANDIDIASIS PSEUDOMEMBRANOSA AGUDA (CANDIDIOSIS, MONILIASIS, ALGODONCILLO)

Etiología: Es producida por especies de Candida, por lo general C. albicans, que es una levadura. La mayor parte de los pacientes alberga levaduras (especies de Candida) como parte de su flora oral normal. La candidiasis suele representar un sobrecrecimiento de la población de Candida que ya existe en la boca. El microorganismo tiene virulencia en extremo escasa y no tiende a formar infección en pacientes saludables. Cuando causa enfermedad, diversos factores predisponentes parecen alterar el ambiente de la cavidad oral o el estado sistémico del hospedero y da la oportunidad para que el microorganismo se multiplique.

Factores de riesgo más comunes:

• ·         Tratamiento con antibiótico de amplio espectro.
• ·         Uso de corticoesteroides sistémicos, tópicos o en aerosol.
• ·         Tabaquismo.
• ·         Xerostomía.
• ·         Trastornos del sistema inmunitario.
• ·         Diabetes.

Modo de transmisión: Se considera una infección oportunista, es poco transmisible.

Epidemiología: A menudo se detecta en personas inmunodeprimidas y ancianos con otros factores predisponentes.

Patogénesis: El algodoncillo es la variedad de clínica más característica de la infección por levadura. Es la variedad de candidiasis que normalmente de identifica en neonatos que adquieren al agente infeccioso por el canal de parto. Los microorganismos infecciosos producen necrosis del epitelio superficial, que adquiere una tonalidad blanquecina y se desprende, o eritema como consecuencia de la reacción corporal contra el hongo.

Manifestaciones generales: Puede tener lugar en cualquier superficie epitelial del organismo, pero es en particular frecuente en regiones que se mantienen tibias y húmedas de forma constante, como los pies y las zonas de intertrigo, por ejemplo en personas con sobrepeso donde los pliegues de piel y tejido adiposo se sobreponen.

Manifestaciones orales: Se manifiesta a manera de múltiples placas elevadas blanquecinas similares a cordones con eritema circundante variable. Las placas siempre son numerosas y no es inusual que zonas amplias de la mucosa oral estén afectadas. Los pacientes casi siempre están sintomáticos y refieren dolor como malestar o ardor. Las placas puedes desprenderse con una abate lenguas o un instrumento rígido (pseudomembranosa). Una vez retirada la placa se aprecia una base eritematosa o hemorrágica ya que es posible ver los tejidos subyacentes inflamados.

Características distintivas: La posibilidad de desprender las pseudomembranas.

Características microscópicas relevantes: La levadura casi siempre crece en la superficie de la mucosa y produce necrosis de los queratinocitos superficiales. Con forme las células mueren, permanece en la superficie del tejido constituyendo placas blanquecinas unidas entre sí por las hifas (forma alargada) del hongo.

Implicaciones odontológicas: La tendencia de la infección a desarrollarse en pacientes inmunocomprometidos debe inducir al odontólogo a revisar de manera detallada los antecedentes médicos del paciente para detectar algún problema sistémico que no se haya diagnosticado.

Diagnostico diferencial: Cándida, quemaduras o enfermedades vesiculobulosas todas estas pueden desprenderse.

Tratamiento y pronóstico: Se recurre a distintos antimicóticos como la nistatina en suspensión oral o trociscos de clotrimasol tópico. También se dispone de fluconazol de forma sistémica.

HIPERPLÁSICA CRÓNICA (LEUCOPLAQUIA CANDIDOSICA)

Etiología: Es producida por una especie de Candida por lo general albicans.

Modo de transmisión: No se considera muy contagiosa.

Patogénesis: La C.albicans pude estimular una reacción hiperplásica en los tejidos mucosos. Es a única variedad de candidiasis que se considera con potencial muy bajo de transformación maligna- Hasta en el 15% de los casos es posible el desarrollo de lesiones displásicas que a su vez pueden evolucionar a cáncer.

Manifestaciones orales: Se presentan como una placa engrosada, a menudo elevada y blanquecina que no se desprende. Comúnmente afecta a la lengua o a la comisura de la boca. Las lesiones no tienen características particulares y son indistinguibles de la leucoplaquia.

Características microscópicas relevantes: El diagnostico solo puede establecerse con una biopsia que muestra hiperqueratosis, hiperplasia epitelial e hifas del microorganismo causal en la queratina superficial.

Diagnostico diferencial: Leucoplaquia.

Tratamiento y pronóstico: Las opciones terapéuticas incluyen antimicóticos sistémicos, aplicación tópica de vitamina A, retinoides y betacaroteno, cirugía láser y excisión quirúrgica convencional. El tratamiento no siempre impide el desarrollo de displasia epitelial y la evolución a cáncer.

Terapéutica farmacológica con antivirales de relevancia para la atención estomatológica

ANTIVIRALES

Los virus son parásitos intracelulares obligados, es decir solo se replican en células con metabolismo activo y fuera de ellas son macromoléculas inertes. Por lo tanto, los antivirales alteran también el funcionamiento de las células huésped, y los límites entre las dosis terapéuticas y las dosis toxicas son muy estrechos. Los antivirales actúan en varias etapas de la replicación vírica pero la mayor parte inhiben la síntesis de ácidos nucleicos o la síntesis tardía de proteínas. La replicación de los virus de RNA y DNA es un proceso intracelular difícil de inhibir sin alterar el metabolismo de las células huésped.

Clasificación

«        Antirretrovirus:

«        Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleótidos (NRTI): Zidovudina (AZT), Didanosia, Estavudina, Lamivudina.

«        Inhibidores de la trasncriptasa no análogos de los nucleótidos (NNRTI): Nevirapina, Efavirenz.

«        Inhibidores de la proteasa: Ritonavir, Indinavir, Nelfinavir.

«        Antivirus de la gripe: Amantadina.

«        Fármacos antivirales no selectivos: Ribavirina, Interferon a.

«        Antiherpesvirus: Idoxuridina, Aciclovir, Famciclovir, Ganciclovir, Foscarnet.

ACICLOVIR

Es un derivado de la guanosina, es el fármaco de elección para el tratamiento de las infecciones por herpes (solo es activo contra éste). Solo se absorbe alrededor del 20% de una dosis. Su vida media es de 3 a 4 horas, requiere de múltiples dosis diarias

Vías de administración: Se administra por vía oral (se absorbe a través de la mucosa gastrointestinal), intravenosa y tópica.

Indicación, dosis y presentación: Se indica sobre todo en pacientes con herpes simple de los tipo I y II; herpes virus genital, herpes virus oro-labial; encefalitis por herpes virus y herpes Zoster.

La pomada se prescribe para el herpes genital inicial y para el herpes mucocutanéo. Se aplica seis veces al día durante 7 días.

Se presenta en capsulas de 200mg, tabletas de 400 y 800mg, ampolletas de 250mg y pomada.

Reacciones adversas: Los síntomas incluyen nauseas, vómitos, cefalea. El uso intravenoso puede ocasionar inflamación o flebitis en el sitio de la inyección, alteración en la función renal.

Contraindicación: En pacientes hipersensibles al fármaco, en enfermedad hepática activa y durante la lactancia.

RIBAVIRINA

La ribavirina es un análogo de la guanosina. Inhibe la replicación de muchos virus DNA y RNA incluyendo el virus sincital respiratoria, influenza Ay B, para influenza, parotiditis, sarampión, herpes simple y virus de la hepatitis C.

Vías de administración: Vía oral o aerosoles.

Indicación, dosis y presentación: Se administra en forma de aerosol en niños con bronquitis severa y neumonía producida por virus sincital respiratorio. Por vía oral se utiliza en asociación con el interferón 2b para el tratamiento de la hepatitis crónica.

La dosis en adultos es de 400mg tres veces al día y para niños la dosis es de 15 a 25 mg/kg por día dividido en tres tomas.

El fármaco se presenta en capsulas de 200, 400mg y frasco de 100ml.

Reacciones adversas: La administración por aerosol ocasiona irritación conjuntival y bronquial. Su administración via oral causa nauseas, vómitos y anemia hepática.

Contraindicación: En pacientes con hipersensibilidad, insuficiencia renal severa y durante el embarazo.

VIH/SIDA

INFECCION-ENFERMEDAD POR VIH/ SIDA

La infección-enfermedad por VIH/SIDA es una afección crónica transmisible de tipo progresivo y causa viral, en la cual se establece una relación muy diversa entre huésped y virus, que finalmente condiciona la aparición de procesos morbosos oportunistas o tumores raros, o ambos

PATOGENIA

La familia de los retrovirus está dividida en 3 subfamilias, entre ellas los lentiviridae, causantes de inmunodeficiencia y destrucción de las células que infectan lentamente, pero de forma progresiva.

En este subgrupo figuran los que provocan la enfermedad en los seres humanos: el VIH- I, descubierto en 1983; y el VIH-2, en 1986.

 A pesar de ser 2 virus diferentes, comparten ciertas características biológicas en común, tales como:

• •        Mismo tropismo celular
• •        Igual modo de transmisión
• •        Mecanismos similares de replicación
• •        Producción de estados de inmunodeficiencia

La característica más importante de estos virus es la riqueza de genes y proteínas reguladoras, que van a condicionar la complejidad de la interacción virus-células y, de ahí, la patogenia de la enfermedad.

Serotipos del VIH-1

Los serotipos del VIH-I se clasifican en 2 grandes grupos: el M (main) y el O (outlier), el primero causante de la gran mayoría de las infecciones existentes hoy día y del cual se conocen los siguientes serotipos: A, B, C, D, E, F, G y H; el segundo localizado en cierta parte de África y no sensible a las pruebas de laboratorio para su detección. De los mencionados, el que más circula en Cuba es el B.

Serotipos del VIH-2

El VIH-2, por ser de menor circulación mundial, tiene pocos serotipos: A, B, C Y E. En general, esta familia de los retrovirus se asocia cada vez más con distintos procesos patológicos, tales como enfermedades autoinmunes (síndrome de Sjögren), afecciones neurológicas (paraparesia espástica tropical) y otras.

EPIDEMIOLOGÍA

La mayoría de las personas infectadas en el mundo y en nuestro país portan el primero, el cual es más agresivo que el segundo. Por tal razón, el período que media entre la infección con el virus y el desarrollo del SIDA es más largo en el caso del VIH-2; sin embargo, como los aspectos clínicos y epidemiológicos son muy similares entre ambos.

Las vías de transmisión descritas en toda la literatura son:

• •        Vía sexual: Representa la principal vía de infección en nuestro país y en el mundo. Incluye las relaciones heterosexuales, así como la penetración anal, vaginal y el sexo oral.
• •        Uso de sangre y hemoderivados contaminados: No es posible eliminar por completo la posibilidad de transmisión a través de ella, dada la existencia del período de ventana (corresponde a los primeros meses de la infección, cuando los resultados de las pruebas serológicas son negativos por la ausencia de anticuerpos).
• •        Drogadicción: En nuestro medio no constituye una vía de contagio importante

Los momentos de mayor transmisibilidad del VIH, según la evolución de la enfermedad, son: el estadio inicial (fase aguda retroviral) y la última fase (fase SIDA), ya que en estos estadios existe una mayor viremia y, por tanto, más concentración del agente infectante en las vías ya mencionadas.

• • Transmisión de la madre al feto o transmisión vertical. Incluye 3 momentos:

1. a)    Último trimestre del embarazo
2. b)    En el trabajo de parto por contaminación en el canal
3. c)    Durante lactancia materna
4. 
   
5. El riesgo de transmisión al feto varia entre 15 y 25 %, pero hoy en día se puede reducir a 4 %

FISIOPATOLOGÍA

El VIH infecta las células con receptor CD4, en especial a los linfocitos CD4 y los monocitos-macrófagos, lo cual trae como consecuencia una depleción lenta y progresiva de dichos linfocitos, a causa de la replicación viral dentro de ellos. El virus se replica constantemente: en una fase es más alta que en la otra; se calcula que se producen entre 100 y 1 000 billones de virus por día

Los linfocitos CD4 constituyen una subpoblación heterogénea de células con variadas funciones: inductora, ayudadora o colaboradora (helper) y de memoria. Son tan importantes en la ejecución de una adecuada función inmune, que su disminución trastornará las demás respuestas inmunológicas y, a su vez, la susceptibilidad del huésped a infecciones oportunistas y neoplasias raras.

Hay factores, tanto virales como del huésped, que favorecen un aumento de la replicación viral, tales como:

• •        Infección por herpes simple
• •        Parasitismo intestinal
• •        Pobre ingestión de proteínas
• •        Inadecuado consumo de vitaminas antioxidantes
• •        Desequilibrio hormonal
• •        Abuso de drogas
• •        Inestabilidad emocional
• •        Infección con el virus de la hepatitis B
• •        Fenómeno de reinfección por relaciones sexuales desprotegidas entre personas seropositivas al VIH
• •        Infección par cepas virales

Otro elemento importante son las fases de la replicación viral, las cuales varían de acuerdo también con la fase clínica. Durante el cuadro agudo retroviral aumenta inicialmente la viremia; luego, en la medida en que se desarrolla la lenta e insuficiente respuesta inmunológica (producción de anticuerpos), esa viremia disminuye, con un desarrollo máximo de la producción de anticuerpos: fase que corresponde a la de la infección asintomática o de portador asintomático. Según progresa la enfermedad, comienzan a descender los títulos de anticuerpos y a incrementarse progresivamente la replicación viral, lo que se aviene con las fases clínicas de complejo relacionado con el SIDA y caso SIDA. En este último estadio, la replicación viral es mayor que en los comienzos del proceso y hay prácticamente un agotamiento o ausencia de anticuerpos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Fase de infección aguda retroviral

Se corresponde con la llegada del virus al sujeto y se caracteriza, desde el punto de vista clínico, por 2 situaciones:

• •        Puede ser asintomática, como ocurre en la mayoría de los pacientes.
• •        O sintomática, en cuyo caso el cuadro clínico presenta síntomas muy variados:

1. a)    Síntomas generales: fiebre, faringitis, linfadenopatías (cuadro parecido al de la mononucleosis infecciosa), artralgias, mialgias, anorexia y pérdida de peso.
2. b)    Síntomas dermatológicos: erupción eritematosa maculopapular, urticaria difusa y alopecia
3. c)    Síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea y ulceraciones mucocutáneas
4. d)    Síntomas neurológicos: cefalea, dolor retroorbitario, meningoencefalitis, neuropatía periférica, radiculitis y síndrome de Guillain-Barré.

Fase o período de portador asintomático

Después de la primera, el paciente pasa a la fase más larga de la enfermedad: la de portador asintomático, que en nuestro país tiene una duración promedio de 11,5 años, aunque los nuevos tratamientos la han ido prolongando. El enfermo puede estar asintomático por completo o presentar un síndrome adénico, con las siguientes características: más de 3 meses de evolución, ganglios firmes pero no leñosos, móviles e indoloros, sin cambios en la piel que los recubre y ubicados en 2 ó más regiones contiguas.

Fase de complejo relacionado con el SIDA

Aparecen los primeros síntomas o se presentan enfermedades relacionadas con una inmunodeficiencia subyacente, por lo que estos pacientes ya no estarán como en la fase anterior, pero los problemas serán menos graves que en la siguiente.

Esta fase se conoce también como SIDA menor o presida y clínicamente se reconoce por distintos síntomas:

-          Generales: malestar general, astenia persistente, síndrome febril prolongado y pérdida de peso

-          Hematológicos: anemia y trombocitopenia (con síndrome purpúrico o sin él)

-          Linfadenopáticos: con las características descrltas anteriormente

-          Respiratorios: tos seca persistente

-          Digestivos: diarrea

-          Dermatológicos: candidiasis oral (heraldo), dermatitis seborreica, herpes simple recurrente (anal o genital), herpes zoster y verrugas genitales

-          Neurológicos: polineuropatía, síndrome ansioso-depresivo y meningitis aséptica.

Fase SIDA o caso SIDA

Es el estadio final de la infección por VIH y se caracteriza por la aparición de infecciones oportunistas y tumores raros. Desde el punto de vista inmunológico representa una grave inmunodepresión, con una depleción notable del número de linfocitos CD4, cuya importante participación en la respuesta inmune es bien conocida. Hay una aIta replicación viral, favorecida por la debilidad del sistema inmunológico.

Clínicamente suele ser frecuente que un enfermo en esta fase padezca varias afecciones indicadoras de SIDA. Actualmente, además de las enfermedades indicadoras de SIDA, también se ha incluido para el informe de caso SIDA a pacientes con recuento de células CD4 < de 200 por mm3, con independencia del estado clínico en que se encuentren. Esto se conoce como SIDA inmunológico.

CLASIFICACIÓN

Categoría A. Personas asintomáticas, con adenopatías persistentes generalizadas, con infección aguda o sin ella.

Categoría B. Pacientes con síntomas, pero que no forman parte de la categoría A ni C y corresponden a diferentes condiciones patológicas, entre ellas:

• •        Candidiasis orofaríngea
• •        Candidiasis vaginal persistente y frecuente, con pobre respuesta al tratamiento
• •        Displasia cervical
• •        Fiebres y diarreas por más de un mes
• •        Enfermedad inflamatoria pélvica, especialmente complicada con abceso tuboovárico
• •        Neuropatía periférica
• •        Carcinoma in situ
• •        Leucoplasia vellosa oral
• •        Herpes zoster
• •        PTI
• •        Angiomatosis bacilar

Categoría C. Concuerda con la definición de caso SIDA en todos aquellos pacientes que al menos presenten una de las afecciones relacionadas en una larga lista y entre las cuales figuran:

• •        Candidiasis esofágica y broncopulmonar
• •        Otras micosis profundas extrapulmonares
• •        Citomegalovirosis generalizada
• •        Sarcoma de Kaposi
• •        Linfomas
• •        Neumonia por Pneumocistis carinii.
• •        Neumonia bacteriana recurrente
• •        Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar
• •        Septicemia por Salmonella no typhi recurrente

MANIFETSACIONES ORALES

•        •Candidiasis (Eritematosa y Seudomembranosa).

•        •Leucoplasia pilosa

•        •Sarcoma de Kaposi

•        •Linfoma no Hodgkin

•        •Eritema lineal gingival

•        •Gingivitis ulceronecrosante

•        •Periodontitis ulceronecrosante

Virus del Papiloma Humano

Virus del Papiloma Humano

Enfermedad epitelial y tipos de papilomavirus humanos relacionados
Enfermedad	Tipos de papilomavirus
Verruga vulgar (o común)	1, 2, 4, 26, 27, 40, 41
Hiperplasia epitelial focal	13, 32
Condiloma acuminado	6, 11, 16, 18
Papiloma epidermoide	2, 6, 11, 57
Carcinoma verrugoso	2, 6, 11, 16, 18
Queratoacantoma	Posibles 9, 11, 13, 16, 18, 24, 25, 33, 37, 57

PAPILOMA EPIDERMOIDE ORAL

Etiología: VPH 2, 6, 11 y 57 (todos tipos de bajo riesgo) se han relacionado con papilomas epidermoides orales benignos.

Modo de transmisión: El VPH se transmite por contacto directo entre los virus y la mucosa no intacta. Tiene infectividad muy baja. El virus también puede diseminarse por autoinoculción (transferencia de un sitio a otro por la misma persona)

Epidemiología: No hay datos de prevalencia para las lesiones orales solas, no obstante del 7 al 10% de la población tiene alguna forma de lesión cutánea o mucosa relacionada con VPH. Cualquier edad puede resultar infectada. La distribución de las lesiones es igual entre los géneros. Las personas inmunosuprimidas tienen mucho más alto riesgo de desarrollar estas lesiones que aquellas con un sistema inmunitario funcional.

Patogénesis: Se cree que las lesiones que este virus producen surgen de la proliferación de queratinocitos (precursores vivos de las células muertas llenas de queratina del estrato corneo de la piel) basales infectados.

Características periorales y orales: Se manifiesta como masas indoloras, exofíticas, bien circunscritas, pedunculadas o sésiles. Estas tumoraciones pueden tener una textura de superficie semejante a una coliflor o consistir en muchas proyecciones digitiformes o filiformes. Varían en color de blanco a rosa y pueden encontrarse en los labios o cualquier superficie mucosa; no obstante, se observan más a menudo en paladar blando, lengua y labios.

Características distintivas: La apariencia semejante a coliflor

Características microscópicas relevantes: La superficie muestra una proliferación de epitelio pavimentoso paraqueratinizado con proyecciones digitiformes.

Implicaciones odontológicas: Estas lesiones deben extirparse por la asociación con algunas variantes de VPH con neoplasias orales y porque el paciente puede ser capaz de transmitir el agente viral causal a otras personas.

Tratamiento y pronóstico: La excisión quirúrgica conservadora suele ser suficiente para tratar esta lesión. El riesgo de recurrencia es bajo excepto en personas con inmunodepresión y que por tanto tienen un riesgo considerablemente mayor.

VERRUGAS VULGARES

Puede ser causada por parios VPH, de forma específica 2, , 6 y 40 (todos tipos de bajo riesgo). El virus entra a través de una abertura de la piel y se forma una verruga. Las lesiones orales suelen deberse a autoinoculación de los dedos a la boca. El virus entra a la mucosa por una abertura en la superficie epitelial. La excisión quirúrgica es el tratamiento de elección. Cerca de dos tercios de las lesiones desaparecen de forma espontanea.

CONDILOMA ACUMINADO (VERRUGAS GENITALES O VENEREAS)

Etiología: Alrededor de 30 tipos diferentes de VPH, sin embargo los tipos 6 y 11 (bajo riesgo) son las causas más comunes. Los tipos 16 y 18 (alto riesgo) se relaciona con menor frecuencia.

Modo de transmisión: Contacto directo (oral-oral u oral-genital) entre el virus y las membranas mucosas afectadas.

Patogénesis: Se calcula que dos tercios de las personas que tienen contacto sexual con una pareja infectada desarrollan verrugas genitales. Las células epiteliales de las mucosas orales o del tracto anogenital portan el virus. La proliferación del virus se relaciona con el proceso de queratinización (producción de queratina dentro de las células)

Características generales: Estas lesiones pueden presentarse en cualquier superficie mucosa en el área afectada. La apariencia clínica es de múltiples crecimientos exofíticos planos, rosados, con bases sésiles y superficies rugosas semejantes a coliflor.

Características orales: Las lesiones orales pueden ser muy extensas y aparecer en sitios que se traumatizan con frecuencia durante la felación o el cunniliguns, como el frenillo labial y lingual, el paladar blando y la orofaringe. Sin embargo, casi todos los sitios orales pueden afectarse. Las lesiones comienzan como crecimientos papulares que crecen y se unen, para convertirse en lesiones exofíticas nodulares, rosas y con superficie rugosa papilar.

Características microscópicas relevantes: La superficie de la lesión está cubierta por epitelio pavimentoso estratificado que es para paraqueratósico (células epiteliales de la superficie que retienen su núcleo) y no queratinizado. Hay engrosamiento marcado en la capa basal y el estrato espinoso de epitelio.

Implicaciones odontológicas: El diagnostico y el pronóstico de esta afección ayudan a prevenir la transmisión del virus. Esta infección es as común en pacientes inmunocomprimetidos.

Diagnostico diferencial: Cualquier lesión verrugosa-papilar se considera. Sin embargo, la apariencia más plana y menos papilar de esta infección es más consistente con hiperplasia epitelial focal.

Tratamiento y pronóstico: Las lesiones orales suele extirpase por medios quirúrgicos con bisturí, laser, criocirugía o electrocirugía. Las recurrencias son frecuentes. La investigación sugiere un vínculo VPH 16 y carcinomas oral y orofaríngeo, y a su vez este subtipo se relaciona con mejor índice de supervivencia general.

HIPERPLASIA EPITELIAL FOCAL (ENFERMEDAD DE HECK)

Etiología: VHP 13 y 32 (tipos de bajo riesgo).

Modo de transmisión: Por contacto directo de superficie con el virus a través de una de una abertura en la barrera mucosa.

Patogénesis: La introducción del virus en la mucosa índice a la proliferación de las células en el estrato espinoso.

Características orales: Las lesiones muestran una superficie rosa blanquecina, algo transparente, que solo tiene una ligera apariencia de coliflor. Son blandas a la palpación, ya que por lo general tiene menos queratina que otras lesiones relacionadas con VPH. Las lesiones afectan comúnmente a los labios, la lengua y la mucosa oral, donde aparecen como numerosos crecimientos papulares o nodulares discretos.

Características distintivas: Estas lesiones pueden ser más generalizadas dentro de la cavidad oral que otras formas de VPH.

Características microscópicas relevantes: Se distingue por la presencia de figuras mitosoides (células en las que el ADN nuclear se ha fragmentado, lo que hace que la célula parezca como si estuviera presentando mitosis) a mitad de la capa espinosa del epitelio. Estos cuerpos de cromatina agrupados parecen una figura mitótica.

Diagnóstico diferencial: Todas las lesiones verrugosas o papilaes. Además las lesiones orales que acompañan al síndrome de Cowden y la enfermedad de Crohn pueden tener una apariencia intraoral similar.

Tratamiento y pronóstico: El tratamiento no siempre es necesario. Puede realizarse una excisión conservadora para establecer el diagnóstico. A menudo estas lesiones se resuelven de manera espontanea sin ningún tratamiento. La transformación maligna es improbable.