Sarampión

SARAMPIÓN

El sarampión es una enfermedad viral aguda e infecto-contagiosa de la infancia causada por un miembro de la familia del virus paramixovirus. Suele aparecer en las estaciones de invierno y primavera. Se da generalmente en la infancia y en los adultos mayores

«        Epidemiología

La enfermedad tiene una distribución mundial. Es muy contagiosa, ocurriendo casos secundarios en el 90% de los susceptibles. El paciente alberga el virus en secreciones nasofaríngeas durante la fase aguda.

Es altamente contagioso. Los humanos son los únicos reservorios. En la era pre-vacuna ocurrían epidemias cada 2-3 años Es una enfermedad debilitante, infectando a cualquier edad por lo que tiene una alta mortatidad en menores de 1 año y mayores de 40 años. La prevalencia: baja debido a la presencia de la vacuna aplicada cuando el niño llega  a los 7 meses de edad.

De acuerdo con la OMS, antes de la introducción del Programa Ampliado de Inmunizaciones durante los 60’s, se reportaban 130 millones de casos de sarampión anualmente en el mundo, con 30 millones de muertes. Después de la introducción del Programa; en 1990 se reportaron 29 millones de casos en países en desarrollo con 880,000 muertes. A pesar de la disponibilidad de la vacuna de sarampión de virus vivos atenuados, las infecciones por sarampión representan un 5% de la mortalidad global de todas las causas en niños menores de 5 años. La mayor mortalidad asociada a sarampión tiene lugar en lactantes de 4 a 12 meses de edad

«       «        Etiología

Es causado por un virus conocido simplemente como virus del sarampión VS (Enders y Peebles, en 1954 lo aislaron) es un virus RNA y se relaciona estructural y biológicamente con virus de la familia ortomixovirus, que provoca parotiditis  e influenza.

Algunas de sus características son: sensibilidad le al calor (37°C -20°C) y al frío, es inactivado por luz ultravioleta, pH ácido, éter, tripsinina y formalina y en presencia de proteínas es conservado entre -15 a -70ºC.

Estructura de las partículas víricas. Como el resto de paramyxovirus las partículas de VS constan de:

§  Una nucleocápsida helicoidal, que en este caso tiene un diámetro de 21 nm - está fundamentalmente constituida por la Nucleoproteína (N), y a ella se asocian la Fosfoproteína (P), y la Polimerasa (L). Estas tres proteínas están implicadas en la replicación y transcripción del ARN viral

§  Un paso de 6 nm

§  Una cavidad central de 5 nm de diámetro que alberga la molécula de RNA viral

Las partículas virales son pleomorfas y de dimensiones variables entre unos 100 y 350 nm. El tener membrana y nucleocápsida elongada determina la labilidad del VS.

Respuesta inmunológica y mecanismos de evasión del virus

El VS induce una vigorosa respuesta inmune humoral y celular que establece en el hospedador inmunocompetente una inmunidad por vida, aún en ausencia de posteriores exposiciones al virus, como indican estudios epidemiológicos en poblaciones insulares aisladas

La detección de anticuerpos y linfocitos T CD8+ coincide con la aparición del exantema. Durante unas semanas se produce una activación de linfocitos y simultáneamente un estado de inmunosupresión, lo cual favorece la aparición de infecciones oportunistas que puede durar semanas o meses

«        Medios de transmisión

El sarampión se transmite por con gotículas aerolizadas de secreciones respiratorias procedentes de personas infectadas. Se disemina por la vía respiratoria.

El contacto puede ser:

§  Directo: Secreciones al toser o estornudar

§  Indirecto: A través de una tercera persona

§  Del medio ambiente: Suspensión de partículas con  virus.

§  Durante la fase prodrómica: mayor contagio

§  Si la madre nunca tuvo sarampión, el recién nacido es susceptible.

El periodo de transmisibilidad va de los 3 a 5 días previos a la aparición del exantema (1-2 días antes de la aparición de síntomas) hasta 3-5 días posteriores a la aparición del exantema. La máxima contagiosidad coincide con el periodo prodrómico. Pacientes inmunocomprometidos con un periodo de excreción viral más prolongado a través de secreciones respiratorias pueden ser contagiosos durante todo el periodo de la enfermedad.

El virus presente en el aire o sobre superficies infectadas sigue siendo activo y contagioso durante periodos de hasta 2 horas

«        «        Manifestaciones clínicas

Periodo de incubación: Este periodo comprende desde el momento de la exposición con la penetración del virus en el organismo hasta el inicio de la sintomatología prodrómica o catarral. Es un periodo asintomático salvo alguna oscilación térmica fugaz, un ligero malestar o leves síntomas respiratorios, casi siempre difíciles de apreciar y detectar.

Periodo prodrómico: Su duración media es de 4 días aunque no es raro que pueda ser más prolongado, de hasta 10 días, y al igual que en el periodo exantemático, la sintomatología se puede modificar o atenuar por la administración previa de inmunoglobulina o de la vacuna. Los pródromos se manifiestan por fiebre alta y mantenida, que puede dar lugar a veces a convulsiones febriles, cefalea, somnolencia, malestar general, síntomas catarrales por afectación de las mucosas conjuntival, nasal, orofaríngea y de las vías respiratorias altas (laringe y tráquea). Las alteraciones oculares, nasales y orales con un cierto abotargamiento de la cara configuran la llamada facies sarampionosa. Tabla 1

Periodo exantemático: Al iniciarse la erupción cutánea hay una elevación febril y los síntomas catarrales y la afectación del estado general alcanzan su mayor intensidad. El periodo eruptivo suele durar de 3 a 5 días, y durante el mismo la sintomatología va involucionando. El exantema es maculopapuloso, de color rojo-violáceo, muy numeroso, al principio no confluente y generalmente no pruriginoso; se inicia en la región retroauricular y se extiende en tres días, de forma descendente o cráneo-caudal, al resto de la cara y al cuello, al tronco y a las extremidades, respetando las palmas y las plantas, y haciéndose confluente. Si la fiebre aumenta o reaparece se debe sospechar la aparición de una complicación del sarampión. El exantema empieza a desaparecer una vez transcurridos de 6 a 10 días. Tabla 2

Periodo de declinación: Se inicia al tercer o cuarto día del periodo exantemático con la disminución y desaparición de la fiebre, de los síntomas catarrales, a excepción de la tos que puede persistir durante unos días o algunas semanas, y de la erupción cutánea, en el mismo orden que su eclosión, y la aparición de una gran mejoría del estado general. Es característica de esta fase del sarampión la existencia de una descamación de tipo furfurácea (como salvado), en pequeñas escamas, quedando la piel de color violáceo o marrón. La tos y los síntomas bronquiales son los últimos síntomas en desaparecer.

Periodo Prodrómico

Fiebre alta y mantenida

Conjuntivitis: secreción mucopurulenta, lagrimeo, fotofobia y edema palpebral

Rinitis: estornudos y rinorrea mucopurulenta

Enantema bucal: faringoamigdalar y palatino                             mucositis oral: labios y lengua congestionados                             manchas de Koplik

Laringitis: tos seca irritativa , afonía y ronquera

Traqueobronquitis: tos

Otalgia

Dolor abdominal y vómitos

Malestar general y anorexia

Tabla 1

Periodo exantemático

Fiebre: ascenso y declinación

Manifestaciones catarrales y generales: máxima intensidad y atenuación

Desaparición de las manchas de Koplik

Exantema maculopapuloso

Manifestaciones secundarias a posibles complicaciones

Tabla 2

«        Complicaciones médicas

§  Neumonía en 55% de los casos en etapas tempranas de la enfermedad lo que sugiere neumonitis, y hasta en 30% neumonía por sobreinfección bacteriana

§  Otitis media hasta en un 5%

§  Laringitis y laringotraqueítis leve

§  Alteraciones electrocardiográficas hasta en un 19% con miocarditis y pericarditis ocasional

§  Encefalitis en 0.73 por 1,000 casos que se presenta por lo general en el periodo exantemático

§  Panencefalitis esclerosante subaguda que es una enfermedad rara degenerativa debido a una infección persistente en el sistema nervioso central, que se presenta entre 0.6 y 2.2 por 100,000 casos, en promedio 7 años después de haber padecido la enfermedad

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«       Manifestaciones orales

Uno o dos días antes del inicio del exantema pueden aparecer granos o maculas pequeñas patognomónicas características de tonalidad azul-blanquecina necrosado con areolas de color rojo intenso (manchas de Koplik) en la mucosa yugal, ubicadas en la zona del primer y segundo molar. También puede observarse un eritema difuso, petequia, y rara vez pequeñas erosiones redondas en la mucosa yugal.

Implicaciones: indirectamente puede lesionar los ameloblastos en su fase inicial de maduración, ocasionando una hipoplasia o una hipocalcificación.

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«       Diagnóstico

El diagnóstico de sarampión casi siempre se establece a base de signos y síntomas clínicos. Los síntomas prodrómicos, manchas de Koplik y la erupción deben proporcionar suficiente evidencia del padecimiento.

«        Diagnóstico diferencial:

Bucal	Sistémico
Candidiasis aguda	Rúbeola
Ulceras aftosas menores	Dengue
Lesiones herpéticas	Parvovirus
Mononucleosis infecciosa	VHH-6
Varicela	Escarlatina
	Exantema súbito
	Eritema infeccioso

«        Pruebas complementarias

Las pruebas serológicas son útiles en el diagnóstico de casos atípicos (detección de anticuerpos IgM antisarampión e IgG, aislamiento del virus)

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«      Tratamiento

Es sintomático. No existe un tratamiento específico para el sarampión. La terapéutica de apoyo consiste en reposo en cama, líquidos, dieta adecuada y analgésicos.

Todos los niños de los países en desarrollo diagnosticados de sarampión deben recibir dos dosis de suplementos de vitamina A con un intervalo de 24 horas entre ambas. Este tratamiento es eficaz para restaurar los niveles de vitamina A, que durante la enfermedad suelen ser  y puede ayudar a prevenir las lesiones oculares y la ceguera. Además, se ha demostrado que los suplementos de vitamina A reducen la mortalidad por sarampión en un 50%.