VIH/SIDA

INFECCION-ENFERMEDAD POR VIH/ SIDA

La infección-enfermedad por VIH/SIDA es una afección crónica transmisible de tipo progresivo y causa viral, en la cual se establece una relación muy diversa entre huésped y virus, que finalmente condiciona la aparición de procesos morbosos oportunistas o tumores raros, o ambos

PATOGENIA

La familia de los retrovirus está dividida en 3 subfamilias, entre ellas los lentiviridae, causantes de inmunodeficiencia y destrucción de las células que infectan lentamente, pero de forma progresiva.

En este subgrupo figuran los que provocan la enfermedad en los seres humanos: el VIH- I, descubierto en 1983; y el VIH-2, en 1986.

 A pesar de ser 2 virus diferentes, comparten ciertas características biológicas en común, tales como:

• •        Mismo tropismo celular
• •        Igual modo de transmisión
• •        Mecanismos similares de replicación
• •        Producción de estados de inmunodeficiencia

La característica más importante de estos virus es la riqueza de genes y proteínas reguladoras, que van a condicionar la complejidad de la interacción virus-células y, de ahí, la patogenia de la enfermedad.

Serotipos del VIH-1

Los serotipos del VIH-I se clasifican en 2 grandes grupos: el M (main) y el O (outlier), el primero causante de la gran mayoría de las infecciones existentes hoy día y del cual se conocen los siguientes serotipos: A, B, C, D, E, F, G y H; el segundo localizado en cierta parte de África y no sensible a las pruebas de laboratorio para su detección. De los mencionados, el que más circula en Cuba es el B.

Serotipos del VIH-2

El VIH-2, por ser de menor circulación mundial, tiene pocos serotipos: A, B, C Y E. En general, esta familia de los retrovirus se asocia cada vez más con distintos procesos patológicos, tales como enfermedades autoinmunes (síndrome de Sjögren), afecciones neurológicas (paraparesia espástica tropical) y otras.

EPIDEMIOLOGÍA

La mayoría de las personas infectadas en el mundo y en nuestro país portan el primero, el cual es más agresivo que el segundo. Por tal razón, el período que media entre la infección con el virus y el desarrollo del SIDA es más largo en el caso del VIH-2; sin embargo, como los aspectos clínicos y epidemiológicos son muy similares entre ambos.

Las vías de transmisión descritas en toda la literatura son:

• •        Vía sexual: Representa la principal vía de infección en nuestro país y en el mundo. Incluye las relaciones heterosexuales, así como la penetración anal, vaginal y el sexo oral.
• •        Uso de sangre y hemoderivados contaminados: No es posible eliminar por completo la posibilidad de transmisión a través de ella, dada la existencia del período de ventana (corresponde a los primeros meses de la infección, cuando los resultados de las pruebas serológicas son negativos por la ausencia de anticuerpos).
• •        Drogadicción: En nuestro medio no constituye una vía de contagio importante

Los momentos de mayor transmisibilidad del VIH, según la evolución de la enfermedad, son: el estadio inicial (fase aguda retroviral) y la última fase (fase SIDA), ya que en estos estadios existe una mayor viremia y, por tanto, más concentración del agente infectante en las vías ya mencionadas.

• • Transmisión de la madre al feto o transmisión vertical. Incluye 3 momentos:

1. a)    Último trimestre del embarazo
2. b)    En el trabajo de parto por contaminación en el canal
3. c)    Durante lactancia materna
4. 
   
5. El riesgo de transmisión al feto varia entre 15 y 25 %, pero hoy en día se puede reducir a 4 %

FISIOPATOLOGÍA

El VIH infecta las células con receptor CD4, en especial a los linfocitos CD4 y los monocitos-macrófagos, lo cual trae como consecuencia una depleción lenta y progresiva de dichos linfocitos, a causa de la replicación viral dentro de ellos. El virus se replica constantemente: en una fase es más alta que en la otra; se calcula que se producen entre 100 y 1 000 billones de virus por día

Los linfocitos CD4 constituyen una subpoblación heterogénea de células con variadas funciones: inductora, ayudadora o colaboradora (helper) y de memoria. Son tan importantes en la ejecución de una adecuada función inmune, que su disminución trastornará las demás respuestas inmunológicas y, a su vez, la susceptibilidad del huésped a infecciones oportunistas y neoplasias raras.

Hay factores, tanto virales como del huésped, que favorecen un aumento de la replicación viral, tales como:

• •        Infección por herpes simple
• •        Parasitismo intestinal
• •        Pobre ingestión de proteínas
• •        Inadecuado consumo de vitaminas antioxidantes
• •        Desequilibrio hormonal
• •        Abuso de drogas
• •        Inestabilidad emocional
• •        Infección con el virus de la hepatitis B
• •        Fenómeno de reinfección por relaciones sexuales desprotegidas entre personas seropositivas al VIH
• •        Infección par cepas virales

Otro elemento importante son las fases de la replicación viral, las cuales varían de acuerdo también con la fase clínica. Durante el cuadro agudo retroviral aumenta inicialmente la viremia; luego, en la medida en que se desarrolla la lenta e insuficiente respuesta inmunológica (producción de anticuerpos), esa viremia disminuye, con un desarrollo máximo de la producción de anticuerpos: fase que corresponde a la de la infección asintomática o de portador asintomático. Según progresa la enfermedad, comienzan a descender los títulos de anticuerpos y a incrementarse progresivamente la replicación viral, lo que se aviene con las fases clínicas de complejo relacionado con el SIDA y caso SIDA. En este último estadio, la replicación viral es mayor que en los comienzos del proceso y hay prácticamente un agotamiento o ausencia de anticuerpos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Fase de infección aguda retroviral

Se corresponde con la llegada del virus al sujeto y se caracteriza, desde el punto de vista clínico, por 2 situaciones:

• •        Puede ser asintomática, como ocurre en la mayoría de los pacientes.
• •        O sintomática, en cuyo caso el cuadro clínico presenta síntomas muy variados:

1. a)    Síntomas generales: fiebre, faringitis, linfadenopatías (cuadro parecido al de la mononucleosis infecciosa), artralgias, mialgias, anorexia y pérdida de peso.
2. b)    Síntomas dermatológicos: erupción eritematosa maculopapular, urticaria difusa y alopecia
3. c)    Síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea y ulceraciones mucocutáneas
4. d)    Síntomas neurológicos: cefalea, dolor retroorbitario, meningoencefalitis, neuropatía periférica, radiculitis y síndrome de Guillain-Barré.

Fase o período de portador asintomático

Después de la primera, el paciente pasa a la fase más larga de la enfermedad: la de portador asintomático, que en nuestro país tiene una duración promedio de 11,5 años, aunque los nuevos tratamientos la han ido prolongando. El enfermo puede estar asintomático por completo o presentar un síndrome adénico, con las siguientes características: más de 3 meses de evolución, ganglios firmes pero no leñosos, móviles e indoloros, sin cambios en la piel que los recubre y ubicados en 2 ó más regiones contiguas.

Fase de complejo relacionado con el SIDA

Aparecen los primeros síntomas o se presentan enfermedades relacionadas con una inmunodeficiencia subyacente, por lo que estos pacientes ya no estarán como en la fase anterior, pero los problemas serán menos graves que en la siguiente.

Esta fase se conoce también como SIDA menor o presida y clínicamente se reconoce por distintos síntomas:

-          Generales: malestar general, astenia persistente, síndrome febril prolongado y pérdida de peso

-          Hematológicos: anemia y trombocitopenia (con síndrome purpúrico o sin él)

-          Linfadenopáticos: con las características descrltas anteriormente

-          Respiratorios: tos seca persistente

-          Digestivos: diarrea

-          Dermatológicos: candidiasis oral (heraldo), dermatitis seborreica, herpes simple recurrente (anal o genital), herpes zoster y verrugas genitales

-          Neurológicos: polineuropatía, síndrome ansioso-depresivo y meningitis aséptica.

Fase SIDA o caso SIDA

Es el estadio final de la infección por VIH y se caracteriza por la aparición de infecciones oportunistas y tumores raros. Desde el punto de vista inmunológico representa una grave inmunodepresión, con una depleción notable del número de linfocitos CD4, cuya importante participación en la respuesta inmune es bien conocida. Hay una aIta replicación viral, favorecida por la debilidad del sistema inmunológico.

Clínicamente suele ser frecuente que un enfermo en esta fase padezca varias afecciones indicadoras de SIDA. Actualmente, además de las enfermedades indicadoras de SIDA, también se ha incluido para el informe de caso SIDA a pacientes con recuento de células CD4 < de 200 por mm3, con independencia del estado clínico en que se encuentren. Esto se conoce como SIDA inmunológico.

CLASIFICACIÓN

Categoría A. Personas asintomáticas, con adenopatías persistentes generalizadas, con infección aguda o sin ella.

Categoría B. Pacientes con síntomas, pero que no forman parte de la categoría A ni C y corresponden a diferentes condiciones patológicas, entre ellas:

• •        Candidiasis orofaríngea
• •        Candidiasis vaginal persistente y frecuente, con pobre respuesta al tratamiento
• •        Displasia cervical
• •        Fiebres y diarreas por más de un mes
• •        Enfermedad inflamatoria pélvica, especialmente complicada con abceso tuboovárico
• •        Neuropatía periférica
• •        Carcinoma in situ
• •        Leucoplasia vellosa oral
• •        Herpes zoster
• •        PTI
• •        Angiomatosis bacilar

Categoría C. Concuerda con la definición de caso SIDA en todos aquellos pacientes que al menos presenten una de las afecciones relacionadas en una larga lista y entre las cuales figuran:

• •        Candidiasis esofágica y broncopulmonar
• •        Otras micosis profundas extrapulmonares
• •        Citomegalovirosis generalizada
• •        Sarcoma de Kaposi
• •        Linfomas
• •        Neumonia por Pneumocistis carinii.
• •        Neumonia bacteriana recurrente
• •        Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar
• •        Septicemia por Salmonella no typhi recurrente

MANIFETSACIONES ORALES

•        •Candidiasis (Eritematosa y Seudomembranosa).

•        •Leucoplasia pilosa

•        •Sarcoma de Kaposi

•        •Linfoma no Hodgkin

•        •Eritema lineal gingival

•        •Gingivitis ulceronecrosante

•        •Periodontitis ulceronecrosante