HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Fisiopatología

Presión arterial sistólica o presión arterial diastólica

Etiología

Las causas de la HTA secundaria son: enfermedad renovascular, enfermedad renal parenquimatosa, coartación aórtica, hiperaldosteronismo primario, síndrome de Cushing, feocromocitoma y uso de medicamentos como fenilpropanolamina, anovulatorios orales y corticoides, entre otros

Epidemiología

La HTA esencial o primaria representa el 90 al 95% de los casos y el 5 al 10% restante corresponde a HTA secundaria. Se han descrito los siguientes factores hipertensinogénicos (fig. 3): 1. Obesidad. 2. Resistencia a la insulina. 3. Ingesta elevada de alcohol. 4. Ingesta elevada de sal en pacientes sensibles a la sal. 5. Edad y Sexo. 6. Sedentarismo. 7. Estrés. 8. Ingesta baja de potasio. 9. Ingesta baja de calcio

Cuadro clínico

Asintomático Sintomático -Cefaleas, Fosfenos, Mareos, Náuseas, Acufenos, Vomito, Cefaleas bitemporal.

Manifestacion orales

-Tendencia hemorrágica -Hemorragias petequiales causadas por el aumento súbito y severo de la presión arterial. Causados por el empleo de medicamentos antihipertensivos o fármacos -Hipo salivación y sialoadenitis. (Xerostomía): caries y enfermedad periodontal. -Hiperplasia gingival generalizada secundaria al empleo de bloqueadores de los canales del Ca -Ulceración de la mucosa. -Alergias (edema angioneurótico, urticaria, eritema multiforme. -Lengua negra pilosa. -Tendencia a desarrollar infecciones micótica. -Trastornos en la percepción de los sabores (hipogeusia, ageusia, cacogeusia y disgeusia). -Parestesias. -Parálisis facial o de Bell.

Complicaciones

Emergencias -encefalopatía hipertensiva, hemorragia intracraneal, angina de pecho inestable, infarto agudo de miocardio, insuficiencia ventricular aguda con edema pulmonar, aneurisma desencadénate de la aorta, eclampsia. Urgencias -hipertensión con papiledema, lesión progresiva de órgano diana, hipertensión severa perioperatoria

Medios de diagnostico

Medición de la presión arterial Historia clínica Examen físico Exámenes de laboratorio:Hemoglobina, hematocrito, análisis de orina completo, potasio sérico, sodio, creatinina, colesterol total y HDL, glicemia, ácido único. Electrocardiograma. Rx de tórax US renal y suprarrenal Ecocardiograma

Tratamiento

Tratamiento no farmacológico -Modificar el estilo de vida Tratamiento farmacológico por etapas I, II y III -Diuréticos -Beta-Bloqueadores -Alfa-bloqueadores -Vasodilatadores -Anticálcicos -Inhibidores de la ECA -Bloqueadores de los receptores de la Angiotensina II

Aterosclerosis: Se denomina así a la enfermedad que afecta a las arterias y las obstruye en forma segmentaria por placas de ateroma. La aterosclerosis es segmentaria aunque puede tener una distribución generalizada, afectando diversos territorios: la aterosclerosis coronaria es causa de angina de pecho y de infarto del miocardio; la aterosclerosis de los vasos carotideos, vertebrales y cerebrales dan lugar a isquemia cerebral transitoria o a trombosis cerebral; la aterosclerosis mesentérica da lugar a angina o trombosis mesentérica, la aterosclerosis obliterante de miembros inferiores da lugar a claudicación intermitente y oclusión aguda de la circulación de las extremidades inferiores.

Tratamiento medico de la hipertension arterial esencial: Existen siete grupos principales de medicamentos antihipertensivos: betabloqueadores, diuréticos, inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores AT-1 de la angiotensina, calcioantagonistas, vasodilatadores y medicamentos de acción central.

En general, los cinco primeros grupos son anti-hipertensivos muy eficaces, tienen pocos efectos indeseables, han sido probados en mega estudios en los que han demostrado reducción de las morbi-mortalidad en los pacientes hipertensos. Los dos últimos grupos se utilizan en situaciones especiales tienen mas efectos indeseables y los vasodilatadores pueden ser útiles solo en la terapia combinada 

Fisiopatología

Urgencias hipertensivas

Elevación severa de la presión arterial sin daño orgánico, no se acompaña de lesiones que conlleven a un compromiso vital inmediato, permitiendo una corrección gradual entre las 24 y 48 horas siguientes a su producción. Son todas aquellas elevaciones bruscas de (TA) superior a 165/95 mmHg, sintomáticas o con síntomas leves.

                  Manifestaciones clínicas:

• ·         Cefalea intensa
• ·         Alteraciones visuales
• ·         Mareo
• ·         Taquicardia

Conductas a seguir en una urgencia hipertensiva

•    Tranquilizar, reposo en decúbito, en una habitación tranquila, durante 15-30 minutos y repetir la toma de TA (controlar las cifras tensionales)
•      Si persiste la elevación de TA iniciar tratamiento oral.
•    Si el paciente no ha tomado su medicación pautada es posible que sólo haya que restaurarla.

-        Se pueden emplear los siguientes fármacos:

1°    Lorazepan o diacepan VO si existen síntomas de ansiedad/nerviosismo)

Si tras 15-20 minutos sigue hipertenso

2°    Captopril 25mg VO ó SL ó Nifedipino 10 mg VO (NO nifedipino SL)

(si tras 15-20 minutos sigue hipertenso)

3°    Repetir Captopril hasta un máximo de 2-3 veces cada 30 minutos

(Si sigue hipertenso)

4°    Diuréticos, Ej: furosemida 1-2 amp IV 20mg (sobre todo si descartamos depleción de volumen. Cuidado en ancianos)

5°    Si no hay control, ingreso hospitalario

Contraindicaciones

• Captopril: NO DEBE UTILIZARSE en pacientes con sospecha de HTA renina-dependiente (HTA renovascular), con insuficiencia renal moderada-severa (creatinina >3mg/dl), o bien en situaciones de depleción de volumen, hiperpotasemias conocidas o pacientes monorrenos.
• Nifedipino sublingual (SL): EVITARLO, puede producir un descenso tensional brusco e incontrolable con riesgo de isquemia en órganos vitales.
• Diuréticos: CON PRECAUCIÓN, aumentan el alcance de agua libre y activan el sistema renina-angiotensina–aldosterona, con el consiguiente aumento de TA. Estas condiciones se exacerban en ancianos, en quienes muchas veces hay un vasoespasmo reflejo por deshidratación, lo que empeora con este tipo de fármacos pudiendo conducir a insuficiencia renal prerrenal.

MANEJO ODONTOLÓGICO

Ø  Toma de la TA: Debe ser tomada en todos los pacientes en la primera consulta y en cada nueva cita. Se monitorea continuamente durante ciertos procedimientos como: cirugía bucal, tratamientos restaurativos largos y complicados, colocación de implantes, y cirugía periodontal. Al comenzar el procedimiento la presión debe registrarse durante varios intervalos a lo largo del procedimiento.

Ø  Registro de TA: En los pacientes en estadio 3 no debería realizarse ningún tratamiento. Los estadios 1 y 2 pueden recibir tratamiento siempre que se haga la interconsulta al cardiólogo para que inicie una terapia antihipertensiva

DEFINICIÓN	PRESIÓN SISTÓLICA	PRESIÓN DIASTÓLICA
OPTIMA	< 120 mm Hg	<80 mm Hg
NORMAL	< 130 mm Hg	<85 mmHg
NORMAL-ALTA	130-139 mm Hg	85-89 mm Hg
ESTADIO 1 DE HTA	140-159 mm Hg	90-99 mm Hg
ESTADIO 2 DE HTA	160-179 mm Hg	100-109 mm Hg
ESTADIO 3 DE HTA	≥180 mm Hg	≥110 mm Hg

Ø  Tratamiento farmacológico: Preguntar qué está consumiendo, para establecer las posibles interacciones y determinar las manifestaciones orales de éstos.

Manejo odontológico de pacientes con HTA no controlada.

Remitirlo y no realizar ningún tratamiento hasta que cumpla con una evaluación cardiológica y con la instauración de un tratamiento adecuado. Si es un paciente “no cooperador” y se niega a continuar el tratamiento, recurrir a todos los medios para contribuir de alguna manera a que reciba un tratamiento adecuado.

Manejo odontológico de hipertensos controlados.

• §  Reducción/evitar el estrés y ansiedad
• §  Establecer relación estable y honesta con el paciente.
• §  Discutir con el paciente sus miedos.
• §  Usar premedicación si es necesaria (Benzodiazepinas).
• §  Usar óxido nitroso si es necesario, evitando hipoxia porque puede producir un aumento brusco de la TA.
• §  Cambios graduales de posición para evitar hipotensión postural.
• §  Evitar estimulación de reflejos vagales
• §  Las citas largas deben evitarse.
• §  Se sugieren citas en las primeras horas de la tarde
• §  La técnica anestésica local debe ser profunda y duradera

Uso de anestésicos locales y vasoconstrictores

• §  La cantidad segura de Epinefrina administrada va en un rango de 0.018 mg a 0.054 mg (1 a 3 tubos de lidocaína al 2% con Epinefrina al 1:100.000). Emplear en pacientes estadio 1 y 2
• §  Una dosis excesiva de Epinefrina puede causar arritmia y elevar la presión sanguínea
• §  Puede existir una interacción farmacológica entre la Epinefrina y beta-bloqueadores no-selectivos (propanolol), dando lugar a un aumento de la TA
• §  Evitar el uso de Norepinefrina y Levonordefrina, causan elevación de TA debido a que se facilita la estimulación de los receptores alfa,
• §  La concentración de Norepinefrina de 1: 20.000.-1:30.000 está contraindicado
• §  La concentración de Levonordefrina debe ser de 1:20,000
• §  NO EMPLEAR vasoconstrictores adrenérgicos en: pacientes que reciben betabloqueadores adrenérgicos no cardioselectivos, como son propranolol, atenolol, metoprolol, timolol, etc., o antidepresores tricíclicos. En pacientes en estadio 3

Manifestaciones orales

• §  Aumento del reflejo nauseoso
• §  Síndrome de boca seca (xerostomía) que puede tener como complicación caries y ulceraciones aftosas
• §  Lesiones liquenoides: liquen plano erosivo
• §  Hiperplasia gingival.
• §  Penfigoide buloso
• §  Edema angioneurótico
• §  Eritema multiforme
• §  Alteraciones del gusto