Absceso periodontal

ABSCESO PERIODONTAL

Caracterizado por ser una infección purulenta localizada con destrucción del ligamento periodontal y hueso alveolar.

En la mayoría de los casos el absceso periodontal se presenta en un saco periodontal preexistente; siendo éste un factor importante en la etiología del absceso. Tanto en la remisión espontánea como en la remisión por medio de un tratamiento parcial, la cicatrización ocurre, de manera especial, en la porción coronal del saco. Los tejidos epiteliales pueden volver a adherirse a la raíz del diente mientras que permanecen bacterias y desechos en la porción apical del saco. Con la porción coronal del saco cerrado, se impide el drenaje y puede resultar un absceso. Mientras más profunda, estrecha o tortuosa sea el saco, hay mayores probabilidades de que ocurra un absceso después de la cicatrización parcial.

Características Clínicas de los Abscesos del Periodonto

·         El síntoma más frecuente es el dolor, siendo de tipo latente. El paciente no se percata de otros síntomas hasta que el dolor se hace evidente.

·         Se observa con frecuencia tumefacción gingival o mucosa, o ambas, en el área del dolor. La tumefacción puede variar desde un pequeño agrandamiento de la encía hasta una inflamación difusa que involucra encía, mucosa alveolar y bucal y puede extenderse hacia la cara y cuello.

·         Los tejidos afectados estarán rojos a rojo azulados.

·         Presencia de cálculo dental en la superficie radicular.

·         Con frecuencia la tumefacción y los cambios relacionados son adyacentes al diente afectado. De manera ocasional, la zona afectada puede localizarse a 1 ó 2 dientes distantes a la inflamación o a los cambios de color.

·         El diente o los dientes afectados están extremadamente sensibles a la masticación y a la percusión.

·         Con frecuencia, el diente está móvil y puede extruirse del alvéolo y sentirse "alto" a la oclusión. De modo ocasional, el absceso puede ser drenado a través de uno o más conductos sinuosos hacia la cavidad bucal.

·         Con frecuencia, se puede observar exudado seropurulento en el saco periodontal, él cual puede estar profundo, alrededor del diente afectado con drenaje a través de un trayecto fistuloso.

·         Ocasionalmente, una linfadenopatía regional, leucocitosis y un pequeño aumento de la temperatura corporal acompañan

·         Pueden ser lesiones agudas o crónicas.

El examen radiográfico puede revelar un aspecto normal del hueso interdental o señalar un cierto grado de pérdida ósea que oscila desde un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal hasta una importante reabsorción del hueso alveolar, como el estado pulpar, dando una información adicional relativa en la etiología del proceso infeccioso.

La imagen con frecuencia revela una forma radiolúcida a lo largo de la superficie lateral del diente afectado; es posible, sin embargo, que si el absceso está localizado en las superficies vestibulares o linguales, la radiografía no revele su presencia. Al proceso local se añaden las manifestaciones sistémicas, como la fiebre, adenopatías, leucocitosis.

Evolución

·         Absceso periapical (estadio I) Durante esta fase, el paciente refiere dolor intenso y bien localizado en el diente implicado, tanto a la percusión como durante la masticación. El diente no responde a las pruebas de vitalidad dentinopulpar. El examen objetivo intrabucal indica a menudo un aumento de la movilidad del diente implicado. En las fases iniciales, el cuadro radiológico puede ser totalmente negativo; posteriormente se evidencia un ensanchamiento del espacio periodontal, ocasional asociado a una radiotransparencia apical.

·         Infiltración intraostal (estadio II) El absceso periapical puede cronificarse (granuloma periapical) o sufrir una evolución posterior. Desde la región apical, la infección se propaga en todas las direcciones del tejido óseo esponjoso, causando la llamada infiltración intraostal. Radiográficamente se evidencia una extensión del área radiotransparente, pero con márgenes mal delimitados.

·         Infiltración subperiósticas (estadio III) Se produce después de que la infección haya sobrepasado la cortical ósea. El periosotio es la última barrera antes de la difusión del proceso infeccioso a los tejidos blandos circundantes. El periostio se extiende por el proceso infeccioso subyacente; por esta razón, durante esta fase clínica, el paciente refiere un dolor agudo relacionado con la distensión del periostio. El cuadro radiológico no difiere sustancialmente de la fase precedente.

·         Infiltración flemosa o celulítica (estadio IV) Si se produce la siguiente difusión del proceso infeccioso a los tejidos blandos intrabucales, se habla de flemón o celulitis. Está caracterizada por una inflamación con escasa fluidificación del tejido conjuntivo submucoso intrabucal o subcutáneo. El cuadro clínico está caracterizado por una tumefacción de consistencia dura y elástica del área interesada, con enrojecimiento mucoso o cutáneo. Los márgenes del área patológica están mal definidos. El paciente refiere un dolor agudo y difuso, causado por la acentuada y rápida distensión de los tejidos. El flemón puede evolucionar en dos direcciones: abscesificación y fistulación o infiltración diseminada.

·         Abscecificación y fistulación (estadio V). La evolución natural de los cuadros clínicos del flemón o de la celulitis está caracterizada por la formación de un absceso intrabucal o extrabucal que puede definirse como una colección de material purulento en una cavidad neoformada donde el organismo tiende a circunscribir la lesión. Por esta razón, se trata generalmente de un cuadro clínico menos grave, con un menor potencial evolutivo que es el flemón.

·         En algunos casos, la formación de una colección purulenta puede seguir inmediatamente a la perforación del periostio (infiltrado subperióstica).

·         En el absceso, el dolor generalmente se encuentra más circunscrito y es menos intenso; en la palpación se aprecia una masa fluctuante con márgenes bien delimitados, con la piel muy enrojecida en el punto de mayor fluctuación. La formación de una fístula intrabucal o extrabucal supone el drenaje de la colección del absceso por la apertura espontánea de los tejidos hacia el exterior. Clínicamente se presenta como una interrupción de la barrera mucosa o cutánea asociada a exudación de material purulento. En general, la fistulación lleva a una parcial reducción de la sintomatología dolorosa, por disminución de la colección y de la tensión de los tejidos submucosos y/o subcutáneos.

·         Infección difundida (estadio VI) Una indeseable y afortunadamente rara evolución está representada por la difusión extendida de la infección, tanto en el ámbito cervicofacial (como por ejemplo, la angina de Ludwig) como por vía hemática (septicemia). En las formas más extendidas puede ocasionar una situación comprometida, con hipertermia y deshidratación

Tratamiento

Los abscesos periodontales requieren tratamiento de urgencia, en el cual se debe drenar el contenido purulento para liberar la presión que éste ejerce sobre los tejidos adyacentes. Por ello, la penetración con una sonda periodontal para intentar volver a recanalizar el orificio de salida del saco periodontal, es una de las técnicas a seguir.

Al establecer el drenaje, de este modo se alivia el dolor, la inflamación disminuye y el diente que está móvil vuelve a mantenerse en su posición original. Otra técnica para facilitar el drenaje es la incisión del absceso. A veces es necesario, para abrir más extensamente el orificio de salida, introducir una cureta ultrafina periodontal plana, con lo cual se realiza un desbridamiento radicular. Algunos clínicos sitúan un fragmento de goma dique para mantener abierta la incisión y facilitar el drenaje consiguiente.

-Drenaje a través del saco. Se aplica anestesia tópica a la zona y, si es preciso, se inyecta anestesia en la periferia del absceso. Se introduce con precaución un instrumento plano o una sonda en el saco con objeto de dilatar o distender su pared para que drene. Luego puede insertarse con suavidad una cureta pequeña en el tejido para seguir el drenaje y se practica el alisado suave en la parte interna.

-Drenaje a través de una incisión externa. El absceso se aísla y seca con trozos de gasa. Después de aplicar anestesia tópica en la superficie, se inyecta anestesia local en la periferia del absceso. Con una hoja de bisturí se realiza una incisión vertical en la parte más fluctuante de la tumefacción, que se extiende hacia una zona justo apical al absceso. Se emplea una cureta o un elevador perióstico para levantar el tejido con el fin de crear un drenaje y curetear el tejido granulomatoso en la parte interna del absceso. La parte externa del absceso se presiona con suavidad para drenar el material purulento remanente y acercar los bordes de la herida

Al tratamiento de tipo quirúrgico se le puede añadir un tratamiento farmacológico a base de antimicrobianos. La penicilina es el antimicrobiano de elección, se incluye la amoxicilina + clavulánico En casos muy rebeldes es posible asociar a la amoxicilina + clavulánico y el metronidazol aunque es necesario reservarlo para casos muy especiales y no utilizarlo en forma sistemática. La azitromicina puede ser una buena alternativa a la amoxicilina + clavulánico.

Así pues, el tratamiento sería una combinación de incisión, drenaje, desbridamiento y antimicrobianos.